Vivian Davis LCSW CACII                                               
Embracing Choices for Better Living                                

Thanksgiving Survival Interactive Seminar                
Presented on line via Skype                                                   
Print and fill out.  Fax back to 720 362-5213                            
​or email to Embracingchoices.hotmail.com                               
                                                                                          ​
______________________________________________________________________
First name                             Last name                                
                                                                                          
______________________________________________________________________
Address​                                          City                                
____________________________________________________​                                                                                           
​State                  zip                         Phone number                                                                                                           
Which part are you most interested in                                      learning__________________________________________________________________________________________​​​​​​​​
_____________________________________________________________________________________

​Credit card information                                                          
​_________________________________________________     
Name as it appears on the card                                               Expiration date ______________________ ______________ __
  Payment method                         Card number ​​​                    
American Express                                                                 
Diners Club                           ___________________________
Discover                                     Code on the back of the card
MasterCard                                                                          
                         __________________________ _____          
                                                Visa Transaction date